neu:
01.03.2012

Beitrittserklärung

Bitte ausdrucken, ausfüllen und senden an:

FWV z.H. Wolfgang Nitzschke
Stutenpferchstr.10
76228 Karlsruhe

Ich erkläre hiermit den Beitritt zu dem

Freie-Wähler-Vereinigung-Ortsverband Stupferich e.V.

mit einem Jahresbeitrag von zur Zeit € 20,00

Name: _______________________ Vorname: ______________________

geboren am: ____.____._______ in: ______________________________

Beruf: _____________________________

Anschrift: _________________________________________________________

Telefon:_____________________________ Fax:________________________

mobil: _______________________________

E-Mail:_____________________________________________________________

Der oben genannte Betrag soll ab _________________

zu Lasten meines Kontos Nr. _____________ BLZ _________________

bei _________________________________________________________________

mittels Lastschrift eingezogen werden. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.

_________________________________    ________________________________

Ort, Datum                                             Unterschrift